英国海军最新公布的事故调查显示，2024年9月4日夜间，一架默林Mk4直升机在随"伊丽莎白女王"号航母行动时坠入英吉利海峡，一名飞行员死亡。调查认定，发动机燃油系统故障、机组对紧急情况的错误诊断以及对两台正常发动机的不当操作，共同构成了这起事故的三项直接原因。

涉事直升机编号ZJ135，事发时正在返回航母途中，坠海位置位于莱姆里吉斯以南约25海里的英吉利海峡海域。机上三名乘员中，操纵飞行员遇难，机长和空勤人员成功脱险。

调查将事故起点追溯至当晚20时46分30秒。当时，二号发动机高压燃油泵组件内压力降调节器的一个膜片破裂，导致过量燃油进入发动机，引发 investigators 所称的"飞车"现象——二号发动机转速急剧上升，扭矩输出超过130%。直升机的控制系统试图通过降低其他发动机输出来补偿，座舱同时出现红色ENG FAIL警告，二号发动机与其他发动机的扭矩差迅速扩大。调查认为，这些指示的组合使机组对正在发生的情况形成了错误判断。报告明确指出："小组认定，对紧急情况的错误诊断是一项直接原因。"

调查发现，尽管机组人员检查了不同的发动机参数，但没有证据表明这些信息被充分汇总，以识别出一台发动机正在输出过大功率、而其余发动机仍处于正常状态。在最后进近"伊丽莎白女王"号的过程中，一号和三号发动机的状态开关被从FLIGHT拨至OFF，而这两台发动机当时均处于可用状态。此举使失控的二号发动机不得不进一步增加输出来维持旋翼转速，随后其超速保护系统启动并切断燃油供应，旋翼转速随之下降，ZJ135进入快速无动力下降。调查将这一操作方式列为事故的又一项直接原因，指出："缺乏全员知情的行动方案，以及随后对飞行关键开关的操作，被确定为一项直接原因。"

直升机于20时49分30秒触水，距最初技术故障发生不到三分钟。机体在事故中断成数段，后从海床打捞回收。

调查还专门分析了为何操纵飞行员未能脱险，而另外两名乘员得以生还。调查人员发现，操纵飞行员座椅上的可变载荷能量吸收装置，其设定质量比其穿戴个人防护装备后的总质量低约12公斤。调查将这一错误设定列为加重因素。座椅和座舱的损伤表明，座椅在撞击过程中下移并撞到座舱地板。小组评估，操纵飞行员所受伤害"几乎肯定"影响了他自行脱离飞机的能力。

右侧应急抛放窗事后被发现仍处于安装状态，其应急手柄位于关闭位置。调查还发现，操纵飞行员的约束装置快卸扣未被操作，个人定位信标也未启动。报告认为，这些本应在他成功逃生时出现的动作均未发生，并评估"他极有可能在撞击后死于座舱内"。机长从左座舱窗脱险，空勤人员则在进水的机体内迷失方向，最终找到一扇舱窗浮出水面。调查还发现，座舱内缺乏应急逃生照明可能加大了逃生难度，而水下逃生程序的不正确应用则增加了迷失方向的可能性。

在整个调查中，小组共确认3项直接原因、11项促成因素、5项加重因素、14项其他因素和10项观察意见。促成因素包括近期随舰航空经历不足、机组在海洋环境中的胜任能力、合成训练的相关方面、座舱告警的呈现方式，以及初始紧急情况的解读与处置方式。

调查人员还专门审视了ENG FAIL警告本身。他们发现，该警告可由多种不同的发动机状态触发，既包括完全失去动力，也包括ZJ135所遇到的不寻常情况——一台发动机输出过大、其余发动机为补偿而降低功率。调查建议对告警系统进行独立审查，以确定发动机故障信息是否以足够清晰、无歧义的方式呈现给机组。其他建议涵盖动力相关故障的模拟机训练、海上行动的机组近期经历要求、飞行监督、座椅设定程序、水下逃生训练，以及水上飞行时救援绞车的配备。小组还呼吁改进夜间搜索所用救生艇设备，并强化英国海军与英国海岸警卫队在军事与民用搜救力量联合响应时的程序衔接。