英國海軍最新公佈的事故調查顯示，2024年9月4日夜間，一架默林Mk4直升機在隨"伊麗莎白女王"號航母行動時墜入英吉利海峽，一名飛行員死亡。調查認定，發動機燃油系統故障、機組對緊急情況的錯誤診斷以及對兩台正常發動機的不當操作，共同構成了這起事故的三項直接原因。

涉事直升機編號ZJ135，事發時正在返回航母途中，墜海位置位於萊姆裡吉斯以南約25海里的英吉利海峽海域。機上三名乘員中，操縱飛行員遇難，機長和空勤人員成功脫險。

調查將事故起點追溯至當晚20時46分30秒。當時，二號發動機高壓燃油泵組件內壓力降調節器的一個膜片破裂，導致過量燃油進入發動機，引發 investigators 所稱的"飛車"現象——二號發動機轉速急劇上升，扭矩輸出超過130%。直升機的控制系統試圖通過降低其他發動機輸出來補償，座艙同時出現紅色ENG FAIL警告，二號發動機與其他發動機的扭矩差迅速擴大。調查認為，這些指示的組合使機組對正在發生的情況形成了錯誤判斷。報告明確指出："小組認定，對緊急情況的錯誤診斷是一項直接原因。"

調查發現，儘管機組人員檢查了不同的發動機參數，但沒有證據表明這些信息被充分彙總，以識別出一台發動機正在輸出過大功率、而其餘發動機仍處於正常狀態。在最後進近"伊麗莎白女王"號的過程中，一號和三號發動機的狀態開關被從FLIGHT撥至OFF，而這兩台發動機當時均處於可用狀態。此舉使失控的二號發動機不得不進一步增加輸出來維持旋翼轉速，隨後其超速保護系統啟動並切斷燃油供應，旋翼轉速隨之下降，ZJ135進入快速無動力下降。調查將這一操作方式列為事故的又一項直接原因，指出："缺乏全員知情的行動方案，以及隨後對飛行關鍵開關的操作，被確定為一項直接原因。"

直升機於20時49分30秒觸水，距最初技術故障發生不到三分鐘。機體在事故中斷成數段，後從海床打撈回收。

調查還專門分析了為何操縱飛行員未能脫險，而另外兩名乘員得以生還。調查人員發現，操縱飛行員座椅上的可變載荷能量吸收裝置，其設定質量比其穿戴個人防護裝備後的總質量低約12公斤。調查將這一錯誤設定列為加重因素。座椅和座艙的損傷表明，座椅在撞擊過程中下移並撞到座艙地板。小組評估，操縱飛行員所受傷害"幾乎肯定"影響了他自行脫離飛機的能力。

右側應急拋放窗事後被發現仍處於安裝狀態，其應急手柄位於關閉位置。調查還發現，操縱飛行員的約束裝置快卸扣未被操作，個人定位信標也未啟動。報告認為，這些本應在他成功逃生時出現的動作均未發生，並評估"他極有可能在撞擊後死於座艙內"。機長從左座艙窗脫險，空勤人員則在進水的機體內迷失方向，最終找到一扇艙窗浮出水面。調查還發現，座艙內缺乏應急逃生照明可能加大了逃生難度，而水下逃生程序的不正確應用則增加了迷失方向的可能性。

在整個調查中，小組共確認3項直接原因、11項促成因素、5項加重因素、14項其他因素和10項觀察意見。促成因素包括近期隨艦航空經歷不足、機組在海洋環境中的勝任能力、合成訓練的相關方面、座艙告警的呈現方式，以及初始緊急情況的解讀與處置方式。

調查人員還專門審視了ENG FAIL警告本身。他們發現，該警告可由多種不同的發動機狀態觸發，既包括完全失去動力，也包括ZJ135所遇到的不尋常情況——一台發動機輸出過大、其餘發動機為補償而降低功率。調查建議對告警系統進行獨立審查，以確定發動機故障信息是否以足夠清晰、無歧義的方式呈現給機組。其他建議涵蓋動力相關故障的模擬機訓練、海上行動的機組近期經歷要求、飛行監督、座椅設定程序、水下逃生訓練，以及水上飛行時救援絞車的配備。小組還呼籲改進夜間搜索所用救生艇設備，並強化英國海軍與英國海岸警衛隊在軍事與民用搜救力量聯合響應時的程序銜接。